75 millioner kroner ekstra til uarbejdsdygtige medarbejdere

Hvad gør en uarbejdsdygtig medarbejder, der lige har fået afvist sit krav om erstatning for tab af erhvervsevne eller kritisk sygdom? Nogle vælger at acceptere afgørelsen, mens andre vælger at klage til pensionsselskabet, der har truffet afgørelsen. Og så er der dem, der vælger at kontakte WTW for at få en uvildig vurdering af sagen og eventuelt hjælp til at klage over afgørelsen.

WTW har siden 2016 fået ændret afgørelsen i 101 sager om tab af erhvervsevne, kritisk sygdom, død og sociale ydelser, og det har sikret kunderne 75 millioner kroner i erstatning og merværdi. Tab af erhvervsevne fylder med 74 sager og 70 millioner kroner klart mest i statistikken.

»Vi vælger typisk at klage over afgørelsen i de sager, hvor pensionsselskabet efter vores mening har begået en fejl i behandlingen af sagen og derfor har truffet en forkert afgørelse. I sager om tab af erhvervsevne vil det ofte kræve nye oplysninger om helbredet, som ikke tidligere har indgået i vurderingen, hvis det skal lykkes at få afgørelsen omstødt,« siger socialrådgiver Anne-Kathrine Vestergaard fra WTW.

Forskellige helbredsvurderinger

Helbredet er generelt det helt centrale stridspunkt, når der opstår uenighed om, hvorvidt en forsikret medarbejder har krav på erstatning for tab af erhvervsevne. Selv om jobcenteret har vurderet, at en medarbejders arbejdsevne er så nedsat, at der kunne være ret til en forsikringsudbetaling, så kan pensionsselskabet have et andet syn på sagen med henvisning til, at de ikke vurderer arbejdsevnen, men derimod erhvervsevnen.

»Det har tidligere været normen, at pensionsselskaberne lod tvivlen komme medarbejderen til gode, men vi oplever i stigende grad, at nogle pensionsselskaber konsekvent udfordrer jobcentrets beskrivelse af, hvor meget medarbejderen reelt er i stand til at arbejde. Det er især tydeligt i sager, hvor medarbejderens sygdom ikke kan måles og vejes,« siger Anne-Kathrine Vestergaard.

Jobcentrene sender i nogle tilfælde sygemeldte medarbejdere i afklarende virksomhedspraktik – bedre kendt som arbejdsprøvning – for at afklare, hvor mange timer de kan arbejde, når alle helbredsbetingede skånehensyn er overholdt.

»Jobcentret foretager en vurdering af arbejdsevnen og ser ikke altid kun på det rent helbredsmæssige, men kan også i henhold til lovgivningen lægge vægt på andre forhold end de rent medicinske. Pensionsselskabet vurderer alene ud fra de lægelige oplysninger og er ikke forpligtet til at følge jobcentrets afgørelse. I de sager, hvor jobcentret har foretaget en grundig afklaring af medarbejderens arbejdsevne og har udarbejdet en klar beskrivelse af, hvad der sker, når medarbejderen arbejder mere end det antal timer, der indgår i fleksjobbet, undrer det os, at pensionsselskabet udelukkende – med henvisning til de lægelige oplysninger – vurderer, at medarbejderen burde kunne arbejde mere,« siger Anne-Kathrine Vestergaard.

»I sager om tab af erhvervsevne er det desuden medarbejderen, der har bevisbyrden, og den kan være næsten umulig at løfte, når pensionsselskabet ikke anerkender resultatet af den afklarende virksomhedspraktik.«

Få fejl hos pensionsselskaberne

Hendes kollega, skadespecialist Tanja Gunnlögsson, understreger, at WTW i langt de fleste tilfælde er enig i pensionsselskabernes afgørelser, fordi der ligger grundige overvejelser bag alle afvisninger.

»Pensionsselskaberne har en grundig proces, hvor de har kolleger, der dobbelttjekker afvisningerne, og hvis kunden klager over afgørelsen, så sker der en revurdering, hvor det også kan komme på tale at involvere både den juridiske afdeling og eksterne konsulenter. Men derfor kan der naturligvis fortsat ske fejl, og det er i de tilfælde, vi kommer på banen og fører sagen på vores kunders vegne,« siger Tanja Gunnlögsson.

I 2022 har WTW sikret sine kunder i alt 5,6 millioner kroner i 10 afviste sager om tab af erhvervsevne, kritisk sygdom og manglende indbetaling af pensionsbidrag.

Merværdi 2016-2022

Flere har fået behandling

WTW hjælper også medarbejdere, der har fået afslag på at få behandling via deres sundhedsforsikring. I 2022 var der 115 kunder, der henvendte sig til WTW, fordi de mente, at de havde fået et uberettiget afslag. WTW fandt grundlag for at klage over afgørelsen i 45 af sagerne og fik ændret afgørelsen i 32 af sagerne – svarende til 71 procent.

»Det er helt afgørende, at syge og tilskadekomne medarbejdere kan komme hurtigt i behandling, så de har de bedste forudsætninger for at blive raske. Derfor skal de naturligvis også have behandlingen dækket via deres sundhedsforsikring, når de er berettigede til det. Og det hjælper vi dem med, når vi mener, at sundhedsforsikringsselskabet har afvist deres anmodning på et forkert grundlag,« siger Tanja Gunnlögsson.

WTW har siden 2018 fået ændret afgørelsen i 122 sager, så kunderne har fået deres behandling dækket via deres sundhedsforsikring, efter at de i første omgang havde fået afslag.