O plano de saúde oferecido pelas empresas para seus empregados é, sem dúvida, um dos principais benefícios corporativos e que possui um alto valor agregado para as pessoas. Depois de um longo período de pandemia, podemos reforçar que contar com uma assistência de qualidade se tornou ainda mais fundamental, já que, infelizmente, temos observado há algum tempo o saturamento da rede pública.
No entanto, zelar pelo bom uso do plano em todos os seus aspectos é tarefa primordial dos beneficiários e dependentes. Utilizá-lo de forma correta e sustentável contribui para a redução de custos das empresas, diminui a taxa de sinistralidade e garante um atendimento efetivo quando necessário.
Além disso, outro ponto importante que, infelizmente, tem se tornado frequente e precisa de toda atenção e cuidado por parte dos usuários são as fraudes envolvendo o uso dos planos. Temos observado o crescimento de práticas inadequadas no mercado, especialmente relacionadas ao reembolso de procedimentos médicos.
Frequentemente, veículos da imprensa compartilham notícias nada otimistas sobre redes de empresas de fachada que são criadas para trabalhar a favor do crime, gerando pedidos de reembolsos fraudulentos em volumes elevados, onerando as despesas das operadoras e prejudicando o usuário que realmente necessita de auxílio médico.
Além disso, alguns profissionais de saúde “duvidosos” acabam sugerindo ao próprio usuário dos planos, que não têm conhecimento de como funciona bem a política de reembolso das empresas, a apresentar uma série de recibos relacionados a determinado procedimento médico. A Fenasaúde reportou ao Ministério Público, recentemente, a soma de cerca de R$ 40 milhões nesse tipo de fraude.
Para combater essa prática criminosa, diversas operadoras estão implantando processos e procedimentos para rastrear e identificar pedidos fraudulentos de reembolso para consultas médicas, exames laboratoriais, terapias e procedimentos que não estão cobertos pelo Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Clínicas, laboratórios e profissionais de saúde com perfis suspeitos estão sendo identificados e investigados por crimes dessa natureza.
Para burlar os procedimentos estipulados pelo regulamento dos planos, são geradas solicitações de reembolso para consultas com fracionamento de recibos, popularmente conhecido como “quebra de recibos”, no qual o beneficiário apresenta vários comprovantes de pagamento com datas diferentes – mas para um mesmo atendimento – e o valor do ressarcimento fica igual ou próximo ao que foi pago.
Outro procedimento que está se evidenciando é o chamado “reembolso sem desembolso”, no qual o estabelecimento de saúde solicita reembolso de despesas em nome do beneficiário para procedimentos, terapias ou exames que, muitas vezes, nem sequer chegam a ser realizados.
É muito comum, quando estamos navegando nas redes sociais, nos depararmos com anúncios atraentes como “emagreça rapidamente com pagamento 100% feito pelo seu convênio”. Nesse momento, o paciente entra em contato com a clínica, milagrosamente o atendente diz que ele não precisa fazer nada, apenas fornecer os dados do convênio que a própria empresa abrirá o procedimento de pagamento referente ao programa completo de emagrecimento. Encantado com tamanha facilidade, o usuário mal sabe que isso pode fazer parte de uma fraude contra as operadoras.
Por isso, alertamos sobre alguns cuidados que devem ser tomados:
A WTW reforça a importância das medidas e dos cuidados antifraude e entende que todos os envolvidos – colaboradores, empresas e operadora – são os principais prejudicados com práticas irregulares e ilícitas.
É importante frisar que fraudes podem levar a sérias implicações legais, tanto para quem solicita como para quem executa uma ilegalidade.
